Si el INSS me da la incapacidad, ¿el seguro tiene que pagarme?
No automáticamente. La resolución del INSS no obliga a la aseguradora, que se rige por lo que diga la póliza. Si la póliza se remite a la declaración de la Seguridad Social y cubre el grado que le han reconocido, que muchas veces tiene que ser la absoluta, en principio tiene que pagar. Si tiene su propia definición de invalidez, la aseguradora puede discutir que usted encaje en ella, aunque la resolución del INSS sea una prueba muy importante.
Alburquerque Abogados
José Manuel AlburquerqueLo que hay que comprobar
- Que la póliza cubre el grado que le han reconocido, sea la total, la absoluta o la gran invalidez.
- Cómo la define. Si dice que se entenderá producida cuando la declare el organismo competente, la resolución basta.
- Que el siniestro ocurrió mientras el seguro estaba en vigor. Por regla general cuenta la fecha del dictamen del equipo médico del INSS, pero puede ser anterior si la enfermedad ya era irreversible antes.
Cómo reclamar
- Comunique la incapacidad a la aseguradora en los siete días siguientes a recibir el dictamen o la resolución, o en el plazo mayor que fije la póliza, con los informes médicos. Si se retrasa no pierde el derecho, pero los intereses de demora solo se cuentan desde el aviso.
- Si el seguro está ligado a la hipoteca, el pago irá primero al banco hasta la deuda pendiente en la fecha del siniestro. Usted puede exigir que la aseguradora pague al banco y le entregue a usted el resto, incluidas las cuotas que pagó después de esa fecha.
- Si se lo niegan, pida el motivo por escrito. Muchas veces el motivo no es la definición, sino que le acusan de haber ocultado algo en el cuestionario de salud. Para eso la aseguradora tiene que probar dolo o culpa grave. Tiene cinco años para reclamar.
Si el INSS se lo deniega
Que el INSS no le reconozca la incapacidad tampoco cierra la puerta. Si la póliza tiene su propia definición y su situación médica encaja en ella, puede reclamar con un informe médico pericial. La baja temporal, en cambio, no activa las coberturas de invalidez permanente.
Esta respuesta tiene una finalidad didáctica y ofrece una primera orientación sobre la cuestión planteada. Cada asunto presenta circunstancias y matices propios que requieren una valoración individual. Por ello, antes de tomar decisiones con consecuencias relevantes, conviene consultar con un profesional y no basarse únicamente en esta información. El asesoramiento personalizado permite aplicar estas explicaciones al caso concreto y valorar las opciones disponibles con mayor seguridad.