La data del sinistre en les assegurances de vida i invalidesa: malaltia, incapacitat i declaració de l'INSS després de la STS 283/2026
La Sentència del Tribunal Suprem 283/2026, de 23 de febrer, torna sobre una qüestió clau en les assegurances de vida amb cobertura d'invalidesa: quan s'ha de situar la data del sinistre si la malaltia es manifesta i es tracta durant la vigència de la pòlissa, però la declaració administrativa d'incapacitat permanent es produeix després d'extingir-se el contracte. La Sala considera decisiu que, d'acord amb la pòlissa i amb les circumstàncies mèdiques, la patologia irreversible determinant de la invalidesa s'hagués manifestat durant la cobertura, de manera que la posterior resolució de l'INSS no resulta necessàriament determinant. El criteri té un alt potencial litigiós en relació amb la vigència temporal de l'assegurança, l'impagament de primes, les malalties preexistents, la tensió entre realitat mèdica i declaració administrativa i les assegurances de vida vinculades a préstecs hipotecaris.
1.El problema de la data del sinistre en les assegurances de vida i invalidesa
La determinació de la data del sinistre en les assegurances de vida amb cobertura d'invalidesa o incapacitat permanent per malaltia s'ha convertit en un dels punts més conflictius de la pràctica asseguradora. L'esquema típic és conegut: l'assegurat subscriu una pòlissa de vida, sovint vinculada a un préstec hipotecari, que inclou garantia d'invalidesa permanent absoluta o total; durant la vigència del contracte se li diagnostica una malaltia greu, que provoca incapacitat temporal i tractaments perllongats; posteriorment, per resolució de l'Institut Nacional de la Seguretat Social, se li reconeix una incapacitat permanent, però la data d'aquesta resolució o del dictamen de l'Equip de Valoració d'Incapacitats és posterior a l'extinció de la pòlissa, ja sigui per venciment o per impagament de primes. L'asseguradora nega la cobertura al·legant que el sinistre es va produir quan el contracte ja no estava en vigor, mentre que l'assegurat sosté que el sinistre s'ha de situar en el moment en què la malaltia es va manifestar com a irreversible durant la vigència de l'assegurança.
La STS 283/2026 s'inscriu en aquesta problemàtica i aplica la doctrina fixada pel Ple en la STS 129/2023, que va coordinar la jurisprudència civil amb la social sobre la data del fet causant en la incapacitat permanent per malaltia. El Tribunal Suprem parteix de la regla general segons la qual, en les assegurances d'invalidesa per malaltia, la data del sinistre se situa en la del dictamen de l'Equip de Valoració d'Incapacitats que proposa la declaració d'incapacitat permanent, però admet una excepció: quan s'acredita que el caràcter permanent i irreversible de les dolències es va manifestar en un moment anterior, aquesta data anterior pot ser considerada com la data del sinistre, encara que la resolució administrativa sigui posterior.
2.La doctrina de la STS 129/2023 i la seva aplicació en la STS 283/2026
La STS 129/2023, de 31 de gener, havia establert que, en les assegurances d'incapacitat o invalidesa per malaltia, la data del sinistre és, amb caràcter general, la del dictamen de l'Equip de Valoració d'Incapacitats, però que, excepcionalment, pot retrotraure's al moment en què les seqüeles de la malaltia es revelen com a permanents i irreversibles. En el cas que s'hi analitzava, relatiu a una assegurança de vida vinculada a préstec hipotecari, el Tribunal va considerar que la leucèmia sense remissió diagnosticada durant la vigència de la pòlissa evidenciava que l'estat invalidant i consolidat s'havia produït mentre el contracte estava en vigor, de manera que la posterior resolució de l'INSS era una mera constatació d'una situació ja consolidada.
La STS 283/2026 aplica aquesta doctrina a un supòsit en què l'assegurat havia subscrit una pòlissa d'assegurança de vida amb cobertura d'invalidesa permanent absoluta, vinculada a un préstec hipotecari, i durant la vigència del contracte se li va diagnosticar un adenocarcinoma de pulmó que va provocar la seva baixa per incapacitat temporal i tractaments intensius. La pòlissa es va extingir per impagament de primes i, posteriorment, l'INSS li va reconèixer una incapacitat permanent absoluta. L'Audiència Provincial havia considerat que el risc cobert era la declaració d'invalidesa i que, en produir-se aquesta quan la pòlissa ja no estava en vigor, l'asseguradora quedava alliberada. El Tribunal Suprem cassa la sentència i confirma la de primera instància, que havia estimat la demanda de l'assegurat.
La Sala raona que, encara que la regla general situa la data del sinistre en la declaració oficial d'invalidesa, en el cas concret concorren circumstàncies que justifiquen l'aplicació de l'excepció. L'adenocarcinoma de pulmó va ser diagnosticat i tractat mentre la pòlissa estava vigent, la patologia va provocar sense solució de continuïtat la situació d'invalidesa permanent absoluta, i la malaltia es va revelar com a permanent i irreversible des del primer diagnòstic, quan la pòlissa encara estava en vigor. La posterior resolució de l'INSS es considera una mera constatació administrativa d'una situació invalidant ja consolidada, no el fet generador del sinistre. A més, la mateixa pòlissa definia la invalidesa com una situació física irreversible comprovada mèdicament, sense supeditar-la necessàriament a la declaració de la Seguretat Social, la qual cosa reforça la rellevància de la realitat mèdica davant l'acte administratiu.
3.Vigència temporal de l'assegurança, impagament de primes i alliberament de l'assegurador
La qüestió de la data del sinistre s'entrellaça amb la vigència temporal del contracte i amb el règim de l'impagament de primes. L'article 15 de la Llei de Contracte d'Assegurança estableix que, si per culpa del prenedor la primera prima no ha estat pagada, o la prima única no ho ha estat al seu venciment, l'assegurador té dret a resoldre el contracte o a exigir-ne el pagament per via executiva, i que, llevat de pacte en contra, si la prima no ha estat pagada abans que es produeixi el sinistre, l'assegurador queda alliberat de la seva obligació. En cas de manca de pagament d'una de les primes següents, la cobertura queda suspesa un mes després del dia del seu venciment, i si l'assegurador no reclama el pagament dins dels sis mesos següents s'entén que el contracte queda extingit. La cobertura torna a tenir efecte a les vint-i-quatre hores del dia en què el prenedor paga la seva prima.
En el context de la STS 283/2026, la pòlissa s'havia extingit per impagament de primes abans de la resolució de l'INSS, la qual cosa va portar l'Audiència Provincial a considerar que el sinistre s'havia produït quan el contracte ja no estava en vigor. El Tribunal Suprem, però, en situar la data del sinistre en el moment en què la malaltia es va revelar com a irreversible durant la vigència de la pòlissa, evita que l'impagament posterior de primes es converteixi en un argument per negar la cobertura d'un risc ja realitzat. La clau està a determinar si el sinistre, entès com a realització del risc cobert, es va produir abans o després de la suspensió o extinció del contracte. Si es va produir abans, l'impagament posterior no pot alliberar l'assegurador respecte d'un sinistre ja esdevingut.
Aquest enfocament té implicacions pràctiques importants. En assegurances de vida i invalidesa vinculades a préstecs hipotecaris, és freqüent que l'impagament de primes coincideixi amb situacions de deteriorament econòmic derivades de la malaltia. La doctrina de la STS 283/2026 impedeix que l'assegurador s'empari en l'impagament per negar la cobertura quan la malaltia irreversible es va manifestar durant la vigència del contracte, encara que la declaració administrativa d'incapacitat sigui posterior. La prova de la data en què la patologia es va revelar com a irreversible i determinant de la invalidesa es converteix en element central del litigi.
4.Malaltia preexistent, declaració administrativa i realitat mèdica
Un altre aspecte litigiós és el tractament de les malalties preexistents i la tensió entre la declaració administrativa d'incapacitat i la realitat mèdica. L'article 4 de la Llei de Contracte d'Assegurança exigeix que el risc cobert existeixi en el moment de la contractació, i l'article 10 imposa al prenedor el deure de declarar a l'assegurador, abans de la conclusió del contracte, totes les circumstàncies que puguin influir en la valoració del risc, d'acord amb el qüestionari que aquest li sotmeti. L'article 11 obliga a comunicar l'agreujament del risc durant la vigència del contracte, llevat de les assegurances de persones, en què no existeix obligació de comunicar la variació de les circumstàncies relatives a l'estat de salut de l'assegurat, que en cap cas no es consideren agreujament del risc.
En la STS 283/2026, l'asseguradora al·legava que la malaltia era preexistent o que l'assegurat havia incomplert el seu deure d'informació, però el Tribunal Suprem rebutja aquestes al·legacions en no haver-se acreditat dol o culpa greu en la manca de declaració i en no existir prova que la patologia irreversible determinant de la invalidesa fos present en el moment de la contractació. La Sala insisteix que la data rellevant és aquella en què la malaltia es manifesta com a irreversible i determinant de la incapacitat, no la de l'aparició de símptomes inespecífics o de patologies menors.
La tensió entre declaració administrativa i realitat mèdica es resol, en la doctrina de la STS 129/2023 i de la STS 283/2026, a favor de la realitat mèdica quan aquesta evidencia que la situació invalidant es va consolidar durant la vigència de la pòlissa. La resolució de l'INSS i el dictamen de l'Equip de Valoració d'Incapacitats continuen sent referències importants, però no exclusives. La pòlissa pot definir la invalidesa en termes mèdics, com a situació física irreversible comprovada per facultatius, i la prova pericial mèdica pot demostrar que la incapacitat permanent existia de facto abans de la declaració administrativa. En aquests casos, la data del sinistre se situa en la realitat mèdica, no en l'acte administratiu.
5.Assegurança de vida vinculada a préstec hipotecari i ordre de beneficiaris
La STS 283/2026 es refereix a una assegurança de vida amb cobertura d'invalidesa vinculada a un préstec hipotecari, la qual cosa introdueix la qüestió de l'ordre de beneficiaris i de la legitimació per reclamar. La STS 129/2023 havia recordat que, en aquest tipus d'assegurances, l'interès assegurat és compartit entre el prestatari i l'entitat financera, i que l'ordre de beneficiaris pactat en la pòlissa s'ha de respectar. Encara que l'assegurat té legitimació per reclamar la prestació, el pagament s'ha de fer, en primer lloc, a l'entitat prestamista beneficiària, fins al saldo pendent del préstec, i el romanent, si n'hi hagués, a l'assegurat.
En la STS 283/2026, el Tribunal Suprem confirma la condemna a l'asseguradora al pagament de la indemnització al beneficiari de la pòlissa, sense que l'impagament de primes ni l'extinció del contracte per aquesta causa es puguin oposar davant d'un sinistre ja realitzat durant la vigència. La vinculació de l'assegurança al préstec hipotecari reforça la rellevància pràctica de la data del sinistre, ja que d'aquesta depèn que el deute quedi cobert o no. La doctrina de la Sala protegeix el prestatari i el prestamista davant d'interpretacions restrictives de la cobertura basades en la data de la resolució administrativa.
6.Conclusió: la data del sinistre com a eix de la litigiositat en assegurances de vida i invalidesa
La STS 283/2026 consolida i desenvolupa la doctrina sobre la data del sinistre en les assegurances de vida amb cobertura d'invalidesa per malaltia, i situa l'eix de l'anàlisi en la realitat mèdica i en la definició contractual de la invalidesa, més que en la data de la declaració administrativa d'incapacitat. La regla general de vincular el sinistre al dictamen de l'Equip de Valoració d'Incapacitats es matisa amb una excepció rellevant: quan la patologia irreversible determinant de la invalidesa es manifesta durant la vigència de la pòlissa i s'acredita que la situació invalidant es va consolidar en aquest període, la data del sinistre pot retrotraure's a aquest moment, encara que la resolució de l'INSS sigui posterior.
Aquest criteri té un alt potencial litigiós. La vigència temporal de l'assegurança, l'impagament de primes, l'existència o no de malaltia preexistent, la tensió entre declaració administrativa i realitat mèdica i l'estructura de les assegurances de vida vinculades a préstecs hipotecaris es converteixen en elements centrals dels litigis. La prova mèdica, la interpretació de les clàusules de la pòlissa i la coordinació amb la normativa de Seguretat Social seran decisives per determinar si el sinistre es va produir dins o fora de la cobertura.
Per a la pràctica asseguradora i forense, la doctrina de la STS 283/2026 exigeix una revisió de les estratègies de defensa i de les clàusules contractuals. Les asseguradores no poden confiar exclusivament en la data de la resolució de l'INSS per negar la cobertura, i han de valorar la realitat mèdica i la definició contractual de la invalidesa. Els assegurats i els beneficiaris, per la seva banda, disposen d'un argument sòlid per reclamar prestacions quan la malaltia irreversible es va manifestar durant la vigència de la pòlissa, encara que la declaració administrativa sigui posterior. La data del sinistre es confirma, així, com un dels punts neuràlgics de la responsabilitat civil asseguradora en l'àmbit de les assegurances de vida i invalidesa.
